ASUHAN KEPERAWATAN PARTUS LAMA

BAB 1

PENDAHULUAN

A.    Latar Belakang

Partus Lama merupakan salah satu dari beberapa penyebab kematian ibu dan bayi baru lahir. Partus Lama adalah persalinan yang berlangsung lebih dari 12 jam yang dimulai dari tanda-tanda persalinan. Partus lama akan menyebabkan infeksi, kehabisan tenaga, dehidrasi pada ibu, kadang dapat terjadi pendarahan post partum yang dapat menyebabkan kematian ibu. Pada janin akan terjadi infeksi, cedera dan asfiksia yang dapat meningkatkan kematian bayi. Para ibu baru yang menjalani persalinan pertamanya dengan sulit dan lama mengatakan bahwa pengalaman tersebut akan mempengaruhi mereka untuk selamanya.

Secara keseluruhan, 60 persen wanita yang menjalani persalinan sulit mengatakan bahwa pengalaman tersebut akan meninggalkan kesan pada mereka sepanjang hidupnya. Persalinan yang lama biasa terjadi terutama pada wanita yang baru menjalani persalinan anak pertama.

Persalinan lama didefinisikan sebagai persalinan dengan kemajuan yang lama, yaitu ibu mengalami kontraksi teratur lebih lama dari 12 jam misalnya, atau persalinan yang membutuhkan operasi cesar darurat, bantuan forseps, atau vakum. Para peneliti menemukan bahwa rasa sakit merupakan hal yang utama diutarakan oleh para ibu baru, terutama mereka yang mengalami persalinan lama.

B.     Tujuan

1.      Mengetahui konsep persalinan lama

2.      Mengetahui penatalaksanaan Ibu dengan persalinan lama

3.      Mengetahui asuhan keperawatan  Ibu dengan persalinan lama

BAB II

PEMBAHASAN

A.     DEFINISI

Partus lama adalah fase laten lebih dari 8 jam. Persalinan telah berlangsung 12 jam atau lebih, bayi belum lahir. Dilatasi serviks di kanan garis waspada persalinan aktif (Syaifuddin AB., 2002 : h 184).

Partus lama adalah persalinan yang berlangsung lebih dari 24jam pada primigradiva, dan lebih dari 18 jam pada multigradiva. (Mochtar, 1998 :  h 348)

Partus lama adalah persalinan yang berlangsung lebih dari 18 jam, yang dimulai dari tanda-tanda persalinan

B.     ETIOLOGI

Pada prinsipnya persalinan lama dapat disebabkan oleh :

a.    Kelaianan tenaga/his tidak efisien (adekuat)

His yang tidak normal dalam kekuatan atau sifatnya menyebabkan kerintangan pada jalan lahir yang lazim terdapat pada setiap persalinan, tidak dapat diatasi sehingga persalinan mengalaami hambatan atau kemacetan.

b.    Kelaianan janin (malpresenstasi, malposisi, janin besar)

Persalinan dapat mengalami ganagguan atau kemacetan karena kelainan dalam letak atau dalam bentuk janin.

c.    Kelaianan jalan lahir (panggul sempit, kelainan serviks, vagina, tumor)

Kelaianan dalam ukuran atau bentuk jalan lahir bisa menghalangi kemajuan persalinan atau menyebabkan kemacetan.

Faktor resiko persalinan lama :

a.    Umur kurang dari 16 tahun akan terjadi persalinan macet karna jalan lahir/tempat keluar janin belum berkembamg sempurna/masih kecil.

b.    Tinggi badan kurang dari 140 cm dikuatirkan akan terjadi persalinan macet karna tulang panggul sempit.

c.    Kehamilan pertama dikuatirkan akan terjadi disproporsi janin dalam panggul sehingga akan membahayakan keselamatan janin.

d.    Adanya riwayat persalinan sulit ditakutkan akan terjadi lagi pada kehamilan yang selanjutnya.

C.     TANDA DAN GEJALA

Tanda dan gejala partus lama, yaitu:

1.     Dehidrasi

2.     Tanda infeksi

v  Temperature tinggi

v  Nadi dan pernafasan

v  Abdomen meteorismus

3.     Pemeriksaan abdomen

v  Meteorismus

v  Lingkaran bandle tinggi

v  Nyeri segmen bawah rahim

4.     Pemeriksaan local vulva-vagina

v  Edema vulva

v  Cairan ketuban berbau

v  Cairan ketuban bercampur mekonium

5.     Pemeriksaan dalam

v  Edema serviks

v  Bagian terendah sulit didorong ke atas

v  Terdapat kaput pada bagian terendah

6.     Keadaan janin dalam rahim

v  Asfiksia sampai terjadi kematian

7.     Akhir dari persalinan lama

v  Rupture uteri imminen sampai rupture uteri

v  Kematian karena perdarahan dan atau infeksi

8.     Pembukaan serviks mengarah ke sebelah kanan garis waspada partograf.

9.     Pembukaan serviks kurang dari 1 cm per jam.

10.  Frekuensi kontraksi kurang dari 2 kali dalam 10 menit dan lamanya kurang dari 40 detik

a.     Jenis-Jenis Kelainan His

1.        Inersia uteri

Disini his bersifat biasa dalam arti bahwa fundus berkontraksi lebih kuat dan lebih dahulu dari pada bagian-bagian lain, peranan fundus tetap menonjol. Kelainannya terletak dalam hal kontraksi uterus lebih aman, singkat, dan jarang daripada biasa. Keadaan umum penderita biasanya baik dan rasa nyeri tidak seberapa. Selama ketuban masih utuh umumnya tidak berbahaya, baik bagi ibu maupun janin, kecuali persalinan berlangsung terlalu lama; dalam hal terakhir ini morbiditas ibu dan mortalitas janin baik. Keadaan ini dinamakan inersia uteri primer atau hypotonic uterine contraction. Kalau timbul setelah berlangsung his kuat untuk waktu yang lama, dan hal itu dinamakan inersia uteri sekunder. Dalam menghadapi inersia uteri, harus diadakan penilaian yang seksama untuk menentukan sikap yang harus diambil. Jangan dilakukan tindakan yang tergesa-gesa untuk mempercepat lahirnya janin. Tidak dapat diberikan waktu yang pasti, yang dapat dipakai sebagai pegangan untuk membuat diagnosis inersia uteri atau untuk mamulai terapi aktif.

2.        His terlampau kuat

His terlampau kuat atau disebut juga hypertonic uterine contraction. Golongan coordinated hypertonic uterine contraction bukan merupakan penyebab distosia. His yang terlalu kuat dan terlalu efisien menyebabkan persalinan selesai dalam waktu yang sangat sinagkat. Partus yang sudah selesai kurang dari 3 jam dinamakan partus presipitatus yang ditandai oleh sifat his yang normal, tonus otot di luar his juga biasa, kelaiannya pada kekuatan his. Bahaya partus presipitataus bagi ibu ialah terjadinya perlukaaan luas pada jalan lahir, khususnya vagina dan perineum. Bayi bisa mengalami perdarahan dalam tengkorak karena bagian tersebut mengalami tekanan kuat dalam waktu yang singkat.

3.        Incoordinate uterine action

Di sini sifat his berubah. Tonus otot terus meningkat, juga di luar his, dan kontraksinya tidak berlangsung seperti biasa karena tidak ada sinkronisasi antara kontraksi bagian-bagiannya. Tidak adanya koordinasi antara kontraksi bagian atas, tengah dan bawah menyebabkan his tidak efisien dalam mengadakan pembukaan.  Di samping itu tonus otot uterus yang menarik menyebabkan rasa nyeri yang lebih keras dan lama bagi ibu dan dapat pula menyebabkan hipoksia pada janin. His jenis ini juga disebut sebagai uncoordinated hypertonic uterine contraction. Kadang-kadang pada persalinan lama dengan ketuban yang sudah lama pecah, kelainan his ini menyebabkan spasmus sirkuler setempat, sehingga terjadi penyempitan kavumuteri pada tempat itu. Ini dinamakan lingkaran kontraksi atau lingkaran konstriksi. Kelainan ini bisa primer atau sekunder. Distosia servikalis dinamakan primer kalau serviks tidak membuka karena tidak mengadakan relaksasi berhubung dengan incoordinate uterine action. Penderita biasanya seorang primigravida. Kala I menjadi lama, dan dapat diraba jelas pinggir serviks yang kaku. Kalau keadaaan ini dibiarkan, maka tekanan kepala terus menerus dapat menyebabkan nekrosis jaringan serviks dan dapat mengakibatkan lepasnya bagian tengah serviks secara sirkuler. Distosia servikalis sekunder disebabkan oleh kelainan organik pada serviks, misalnya karena jaringan parut atau karena karsinoma. Dengan his kuat serviks bisa robek, dan robekan ini dapat menjalar ke bagian bawah uterus.

b.      kelainan kala pada partus lama

1. Kelaianan kala I

a. Fase laten memanjang

Fase laten terjadi bersamaan dengan persepsi ibu yang bersangkutan akan adanya his teratur yang disertai oleh pembukaan serviks yang progresif, walaupun lambat, dan berakhir pada pembukaan 3-5 cm. Ibu diklasifikasikan barada dalam persalianan aktif apabila dilatasi mencapai 5 cm (Rosen).

Lama fase laten sebesar 20 jam pada ibu nulipara dan 14 jam pada ibu multipara mencerminkan nilai maksimum secara statistic. Durasi rata-ratanya adalah 8,6 jam dan rentangnya dari 1-44 jam (Friedman & Sachtelben). Faktor-faktor yang mempengaruhi durasi fase laten antara lain adalah lama anesthesia regional atau sedasi yang berlebihan, keadaan serviks yang buruk (missal tebal, tidak mengalami pendataran, atau tidak membuka), persalianan palsu.

Friedman mengklaim bahwa istirahat atau stimulasi oksitoksin sama efektif dan amannya dalam memperbaiki fase laten yang berkepanjangan. istirahat lebih disarankan karena persalinan palsu sering tidak disadari. Menurut Friedman, memanjangnya fase laten tidak memperburuk morbiditas atau mortalitas janin dan ibu, tetapi Chelmow membantah anggapan tersebut.

b. Fase aktif memanjang

Friedman membagi fase aktif menjadi gangguan protraction (berkepanjangan/berlarut-larut)  dan arrest (macet/tak maju). Ia mendefinisikan protraksi sebagai kecepatan pembukaan atau penurunan yang lambat, yang untuk nulipara adalah kecepatan pembukaan < 1,2 cm/jam atau penurunan <1cm/jam. untuk multipara, protraksi didefinisukan sebagai kecepatan pembukaan < 1.5 cm/jam atau penurunan < 2cm/jam. Ia mendefinisikan arrest sebagai berhentinya secara total pembukaan atau penurunan; kemacetan pembukaan  (arrest of dilatation) di definisikan sebagai tidak adanya perubahan serviks dalam 2 jam,dan kemacetan penurunan (arrest of descent) sebagai tidak adanya penurunan janin dalam 1 jam.

Keterkaitan atau factor lain yang berperan dalam persalinan yang berkepanjangan dan macet adalah sedasi berlebihan, anesthesia regional, dan malposisi janin, misalnya oksiput posterior persisten. Pada persalinan ini Friedman menganjurkan pemeriksaan Fetopelviks untuk mendiagnosis disproporsi sefalopelviks. terapi yang dianjurkan adalah penatalaksanaan menunggu, sedangkan oksitoksin dianjurkan untuk persalinan yang macet tanpa disproporsi sefalopelviks.

2. Kelainan kala II

Tahap ini berawal saat pembukaan serviks telah lengkap dan berakhir dengan keluarnya janin. Median durasinya adalah 50 menit untuk nulipara dan 20 menit untuk multipara, tetapi angka ini juga sangat bervariasi. pada ibu dengan paritas tinggi liang vagina dan perineumnya sudah melebar, 2 atau 3 kali usaha mengejan setelah pembukaan lengkap mengkin cukup untuk mengeluarkan janin. Sebaliknya, pada seorang ibu dengan panggul sempit atau janin besar, atau dengan kelainan gaya ekspulsif akibat anesthesia regional atau sedasi yanag berat, maka kala II dapat sangat memanjang. Kilpatrick dan Laros melaporkan bahwa rata-rata persalinan kala II, sebelum pengeluaran janin spontan, memanjang sekitar 25 menit oleh anastesi regional. Tahap panggul atau penurunan janin pada persalinan umumnya berlangsung setelah pembukaan lengkap. Selain itu, kala II melibatkan banyak gerakan pokok yang penting agar janin dapat melewati jalan lahir. Kala II persalinan pada nulipara dibatasi 2 jam dan diperpanjang sampai 3 jam apabila digunakan analgesi regional. Untuk multipara 1 jam adalah batasnya, diperpanjang menjadi 2 jam pada penggunaan analgesi regional.

F.      Dampak Persalinan Lama Pada Ibu-Janin

Dampak yang ditimbukan oleh partus lama antara lain:

A.    Infeksi Intrapartum

Infeksi adalah bahaya yang serius yang mengancam ibu dan janinnya pada partus lama, terutama bila disertai pecahnya ketuban. Bakteri di dalam cairan amnion menembus amnion dan menginvasi desidua serta pembuluh korion sehingga terjadi bakteremia dan sepsis pada ibu dan janin. Pneumonia pada janin, akibat aspirasi cairan amnion yang terinfeksi, adalah konsekuensi serius lainnya. Pemeriksaan serviks dengan jari tangan

akan memasukkan bakteri vagina ke dalam uterus. Pemeriksaan ini harus dibatasi selama persalinan, terutama apabila dicurigai terjadi persalinan lama.

B.    Ruptura Uteri

Penipisan abnormal segmen bawah uterus menimbulkan bahaya serius selama partus lama, terutama pada ibu dengan parietas tinggi dan pada mereka dengan riwayat SC. Apabila disproporsi antara kepala janin dan panggul sedemikian besar sehingga kepala tidak cakap (engaged) dan tidak terjadi penurunan, segmen bawah uterus menjadi sangat teregang kemudian dapat menyebabkan ruptura. Pada kasus ini, mungkin terbentuk cincin retraksi patologis yang dapat diraba sebagai sebuah Krista transversal atau oblik yang berjalan melintang di uterus antara simpisis dan umbilicus. Apabila dijumpai keadaan ini, diindikasikan persalinan perabdominan segera.

C.   Cincin Retraksi Patologis

Walaupun sangat jarang, dapat timbul konstriksi atau cincin local uterus pada persalianan yang berkepanjangan. Tipe yang paling sering adalah cincin retraksi patologis Bandl, yaitu pembentukan cincin retraksi normal yang berlebihan. Cincin ini sering timbul akibat persalinan yang terhambat, disertai peregangan dan penipisan berlebihan segmen bawah uterus. Pada situasi semacam ini identasi abdomen dan menandakan ancaman akan rupturnya SBR. Konstriksi uterus local jarang dijumpai saat ini karena terlambatnya persalinan secara berkepanjangan tidak lagi dibiarkan. Konstriksi local ini kadang-kadang masih terjadi sebagai konstriksi jam pasir (hourglass constriction) uterus setelah lahirnya kembar pertama. Pada keadaan ini, konstriksi tersebut kadang-kadang dapat dilemaskan dengan anesthesia umum yang sesuai dan janin dilahirkan secara normal, tetapi kadang-kadang SC yang dilakukan dengan segera menghasilkan prognosis yang lebih baik bagi kembar kedua.

D.   Pembentukan Fistula

Apabila bagian terbawah janin menekan kuat ke PAP, tetapi tidak maju untuk jangka waktu yang cukup lama, bagian jalan lahir yang terletak di antaranya dan dinding panggul dapat mengalami tekanan yang berlebihan. Karena gangguan sirkulasi, dapat terjadi nekrosis yang akan jelas dalam beberapa hari setelah melahirkan dengan munculnya fistula vesikovaginal, vesikoservikal, atau retrovaginal. Umumnya nekrosis akibat penekanan ini pada persalinan kala II yang berkepanjangan.

E.    Cidera Otot-otot Dasar Panggul

Saat kelahiran bayi, dasar panggul mendapat tekanan langsung dari kepala janin serta tekanan ke bawah akibat upaya mengejan ibu. Gaya-gaya ini meregangkan dan melebarkan dasar panggul sehingga terjadi perubahan fungsional dan anatomik otot, saraf, dan jaringan ikat. Efek-efek ini bisa menyebabkan inkontinensia urin dan alvi serta prolaps organ panggul.

F.    Kaput Suksedaneum

Apabila panggul sempit, sewaktu persalinan sering terjadi kaput suksedaneum yng besar di bagian terbawah kepala janin. Kaput ini dapat berukuran cukup besar dan menyebabkan kesalahan diagnostic yang serius. Kaput hampir dapat mencapai dasar panggul sementara kepala sendiri belum cakap.

G.   Molase kepala Janin

Akibat tekanan his yang kuat, lempeng-lempeng tulang tengkorak saling bertumpang tindih satu sama lain di sutura-sutura besar, suatu proses yang disebut molase. Biasanya batas median tulang parietal yang berkontak dengan promontorium bertumpang tindih dengan tulang di sebelahnya; hal yang sama terjadi pada tulang-tulang frontal. Namun, tulang oksipital terdorong ke bawah tulang parietal. Perubahan-perubahan ini sering terjadi tanpa menimbulkan kerugian yang nyata. Di lain pihak, apabila distorsi yang terjadi mencolok, molase dapat menyebabkan robekan tentorium, laserasi pembuluh darah janin, dan perdarahan intracranial pada janin.

I.                   PENATALAKSANAAN

- Tujuan perawatan :

1. Memperbaiki keadaan umum ibu
- Koreksi cairan ( rehidrasi)
- Koreksi keseimbangan asam basa
- Koreksi keseimbangan elektrolit
- Pemberian kalori
- Pemberantasan infeksi
- Penurunan panas

2. mengakhiri persalinan dengan cara tergantung dari penyebab kemacetan atau anak hidup atau mati

Sebaiknya tindakan pertama dilakukan lebih dahulu sampai kondisi ibu optimal untuk dilakukan tindakan kedua, diharapkan dalam 2-3 jam sudah ada perbaikan Bila pembukaan lengkap dan syarat-syarat persalinan pervaginam terpenuhi maka dapat dilakukan ekstraksi vacum, ekstraksi forcep, atau perforasi kranioflasi Bila pembukaan belum lengkap dilakukan sectio caesarea
Persalinan normal berlangsung lebih kurang 14 jam, dari awal pembukaan sampai lahirnya anak

Apabila terjadi perpanjangan dari
1. Fase laten (primi : 20 jam, multi : 14 jam)
2. fase aktif (primi: 1,2 cm/ jam, multi 1 ½ cm/ jam)
3. kala III (primi : 2 jam, multi : 1jam)
maka disebut partus lama

Partus lama jika tidak segera diakhiri akan menimbulkan :

1.    Kelelahan pada ibu karena mengejan terus-menerus sedangkan intake kalori biasanya berkurang
2. dehidrasi dan gangguan keseimbangan asam basa/ elektrolit karena intake cairan yang kurang
3. gawat janin sampai kematian karena asfiksia dalam jalan lahir.
4. infeksi rahim, timbul karena ketuban pecah lama sehingga terjadi infeksi rahim yang dipermudah karena adanya manipulasi penolong yang kurang steril
5. perlukaan jalan lahir, timbulkan persalinan yang traumatic

J.          DIAGNOSA KEPERAWATAN 

1.    keluarnya cairan sehubungan dengan pemanjangan persalinan dan pembatasan cairan/ tidak adekuatnya intake cairan

Tujuan :

Rehidrasi cairan pasien tercapai dalam proses persalinan
Intervens :
- pemberian cairan IV sesuai program pengobatan
rasional : cairan IV menggantikan cairan yang hilang dalam tubuh
- cek bibir pasien dan kekeringan membran mukosa dan turgor kulit
rasional : dengan pengkajian klinik tahu tanda-tanda dehidrasi
- monitor cairan pasien intake dan output
rasional : membantu untuk mengetahui keseimbangan cairan dalam tubuh

2.    Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan tidak efektifnya dalam mengikuti proses persalinan

Tujuan :

Pengurangan rasa nyeri yang dialami selama proses persalinan
Intervensi :
- Bantu pasien untuk memberikan support dengan menunggu pasien selama mungkin
Rasional : dengan kehadiran perawat secara kekeluargaan mengurangi rasa nyeri
- Pimpin pasien dalam teknik bernafas dan latihan relaksasi
Rasional : mengurangi rasa tidak nyaman
- Memberikan rasa nyaman, elusan pinggang dan penggantian posisi
Rasional : mengurangi ketidaknyamanan dan menolong untuk rileks

3.    Resiko infeksi berhubungan dengan ketuban pecah, adanya perangsangan pada vagina dengan menggunakan alat misal : kateter

Tujuan :
Tidak terjadi tanda – tanda infeksi sebagi akbat distosia
Intervensi
- Monitor suhu, nadi tiap 2 jam
Rasional : peningkatan nadi adalah salah satu tanda infeksi
- Dilakukan vulva higiene sebelum tindakan intra vaginal ( dengan menggunakan bahan desinfektan yodium bila tidak alergi dengan yodium
Rasional : dapat mengurangi masuknya kuman/ bakteri pada kulit selama tindakan
- Penggunaan sarung tangan steril serta teknik yang baik dan benar selama tindakan intra vaginal
Rasional : meminimalkan masuknya kuman
- Perlakukan terhadap intra vaginal jika ada indikasi
Rasional: dengan menggunakan pengkajian dan monitoring dapat mengurangi kemungkinan rupturnya membran ( ketuban)

4.    gangguan perfusi jaringan plasenta fetal distres berhubungan dengan memanjangnya proses persalinan

Tujuan :
perkembangan bunyi jantung janin baik
Intervensi :
- observasi tanda-tanda fetal distres
rasional : penurunan indikasi terjadinya fetal distres
- observasi warna campuran amnion
rasional : mekonium keruh atau tidak bersih indikasi fetal distres
- posisi klien miring ke posisi lateral
rasional : pasisi ini mengalirkan darah ke plasenta bertambah

Penanganan Persalinan Lama.

Persalinan merupakan tingkat akhir persalinan lama dengan disertai komplikasi sehingga bidan perlu melakukan tindakan medis:

1.    Memberikan rehidrasi dan infus cairan penganti.

2.    Memberikan perlindungan antibiotika-antipretika.

3.    Mengantar penderita, sehingga dapat memerikan keterangan atau memberikan   keterangan tertulis

4.    Intervensi medis lainya tidak perlu di lakukan sebab kemungkinan akan menambah bahaya ibu maupun janin dalam rahim.