1. TUJUAN UMUM PEMBELAJARAN
Setelah
mengikuti pembelajaran ini mahasiswa mampu,melakukan pemeriksaan fisik pada
klien dengan cara sistematik dan benar, sehingga
dapat membantu menegakkan diagnosa dan akhirnya memberikan intervensi serta
implementasi keperawatan dengan benar
2. TUJUAN KHUSUS PEMBELAJARAN
Setelah melakukan praktek dilaboratorium mahasiswa dapat ;
1. Menjelaskan
prinsip umum pengkajian
2. Mendemonstrasikan cara pendekatan / anamnese pada
klien
3. Menyiapkan alat yang diperlukan dalam pemerikasaan
fisik
4. Mengatur posisi pasien saat pemerikasaan fisik
5. Menyiapkan lingkungan yang aman dan nyaman
6. Mendemonstrasikan
tehnik-tehnik pengkajian
7. Melakukan
pendokumentasian hasik\l pemeriksaan
3. MATERI YANG HARUS DIKUASAI
1. Tehnik
komunikasi terapeutik
2. Dasar
teori tahapan pemerikasaan fisik
4.
ALAT DAN BAHAN
- Klien dan status klien
- Meja dorong atau baki
- Alat-alat sesuai kebutuhan pemeriksaan
-
Tensimeter
- Termometer
-
Stetoskop
- Jam tangan
-
Lampu kepala
- Lampu senter
-
Optalmoskop
- Otoskop
-
Tonometri
- Metelin
-
Garpu tala
- Spekulum hidung
-
Snellen card
- Spatel lidah
-
Kaca laring
- Pinset anatomi
-
Pinset cirrurgi
- Sarung tangan
-
Bengkok
- Timbangan
-
Reflek hammer
- Botol 3 buah
-
Sketsel
- Kertas tissue
-
Alat dan
buku catatan perawat
5.
LANGKAH – LANGKAH PHYSICAL ASSASSMENT
Sebelum memulai pemeriksaan fisik ucapkanlah salam kepada klien dan
perkenalkan diri anda, jabat tangan kalau mungkin kemudian dilanjutkan dengan :
1.
Lakukan
pendekatan interpersonal yang ramah, sopan, menghargai klien ,dapatkan data
biografi klien.
2.
Jelaskan
maksut dan tujuan dilakukan pemeriksaan fisik
3.
Siapkan alat-alat yang dibutuhkan
4.
Lakukan
pemeriksaan sesuai langkah-langkah berikut :
A. ANAMNESE
Keluhan Utama,
merupakan keluhan yang dirasakan klien, sehingga menjadi alasan klien dibawa ke
Rumah Sakit.
Riwayat Penyakit Sekarang,
kronologis dari penyakit yang diderita saan ini mulai awal hingga di bawa ke RS
secara lengkap meliputi ;
a.
P = Provoking atau Paliatif
Apa penyebab gejala ?, Apa yang dapat
mengurangi dan memperberat penyakitnya ?, Apa yang dilakukan pada saat gejala
mulai dirasakan ?, Keluhan psikologis yang dirasakan !
b.
Q = Quality and Quantity
Seberapa tingkat keparahan yang dirasakan
klien
c.
R = Regio or Radiation
Pada area mana gejala dirasakan?, Sejauh mana penyebarannya?
d.
S = severity
Tingkat/skala keparahan, hal-hal yang memperberat
atau mengurangi keluhan
e.
Time
Kapan gejala mulai muncul?, Seberapa sering
dirasakan?, Apakah timbul tiba-tiba atau bertahap?, Kambuhan, dan lama
dirasakan?
Riwayat Penyakit Yang Lalu,
Penyakit apa saja yang pernah dialami klien, baik yang ada hubungannya
dengan penyakit yang diderita sekarang atau tidak ada hubungannya dengan
penyakit yang diderita sekarang, riwayat operasi, dan termasuk riwayat alergi.
Riwayat Kesehatan Keluarga,
Apakah ada keluarga yang menderita penyakit yang sama?, Penyebab kematian
bila ada anggota keluarga yang meninggal?, Apakah ada jenis penyakit herediter
dalam keluarga?
- POLA PEMELIHARAAN KESEHATAN
a. Pola Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi
Mengkaji jenis, jumlah, dan waktu makan
selama di rumah dan di rumah sakit. Pantangan
makanan?, Kesulitan menelan, mengunyah, mual, anoreksia?, Usaha mengatasi
kesulitan yang dialami klien?
b. Pola Eliminasi
Mengkaji jumlah, warna, bau, konsistensi,
Konstipasi, Incontinentia,frekuensi, BAB dan BAK klien?, Upaya mengatasi
masalah yang dialami klien ?
c. Pola istirahat tidur
Mengkaji waktu mulai tidur, waktu bangun,
penyulit tidur, yang mempermudah tidur, gangguan tidur, pemakaian jenis obat
tidur, hal yang menyebakan klien mudah terbangun?
d. Pola kebersihan diri /
Personal Hygiene
Mengkaji status kebersihan mulai rambut
hingga kaki, frekuensi mandi, gosok gigi, cuci rambut, potong kuku?
e. Aktivitas Lain
Olah raga yang dilakukan, hobby dsb?
- RIWAYAT PSIKOLOGIS
a. Status Emosi
Bagaimana ekspresi hati dan perasaan klien,
tingkah laku yang menonjol, suasana yang membahagiakan klien, stressing yang
membuat perasaan klien tidak nyaman.
b. Gaya Komunikasi
Apakah klien tampak hati-hati dalam
berbicara, apakah pola komunikasinya spontan atau lambat, apakah klien menolak
untuk diajak komunikasi, Apakah komunikasi klien jelas, apakah klien
menggunakan bahasa isyarat.
c. Pola Interaksi
Kepada siapa klien berspon, Siapa orang
yang dekat dan dipercaya klien, apakah klien aktif atau pasif dalam
berinteraksi, Apakah tipe kepribadian klien terbuka atau tertutup.
d. Pola Pertahanan
Bagaimana mekanisme kopping klien dalam
mengatasi masalahnya
e. Dampak di Rawat di Rumah
Sakit
Apakah ada
perubahan secara fisik dan psikologis selama klien di rawat di RS.
- RIWAYAT SOSIAL EKONOMI
a. Latar belakang social,
budaya dan spiritual klien
Apakah klien aktif dalam kegiatan
kemasyarakatan, apakah ada konflik social yang dialami klien, bagaimana
ketaatan klien dalam menjalankan agamanya, apakah klien mempunyai teman dekat
yang senantiasa siap membantu.
b. Ekonomi
Siapa yang membiayai perawatan klien
selama dirawat, apakah ada masalah keuangan dan bagaimana mengatasinya
A. PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL
a. Mengukur Tekanan Darah
Perhatikan karakteristik suara aliran
darah dalam arteri berikut :
-
Bunyi
Korothkof I : Bunyi yang pertama terdengar lemah, nadanya agak tinggi,
terdengar tak-tek….( Suara sistol )
-
Bunyi Korothkof II : Adanya bunyi
seperti K I, tapi disertai bising, terdengar tekss..,atau tekrd…
-
Bunyi Korothkof III : Adanya
bunyi yang berubah menjadi keras, nada rendah tanpa bising, terdengsr deg..deg…
-
Bunyi
Korothkof IV : Saat bunyi jelas seperti K III melemah
-
Bunyi
Korothkof V : Saat bunyi menghilang ( Suara Diastol )
b. Menghitung denyut nadi
per-menit, meraba nadi radial yang
termudah, bilatidak teraba nadi carotid atau apical, pada bayi nadi temporal.
c. Menghitung frekuensi
pernafasan per menit, dengan menyilangkan tangan
klien di dada amati pergerakan dinding dada klien
d. Mengukur suhu tubuh, pada orang dewasa pada axillar, pada bayi dan anak
pada rectal atau oral, dan pada kondisi yang memerlukan tingkat akurasi yang
tinggi pada orang dewasa bisa per-oral atau per-rektal
B. KEADAAN UMUM
Menilai
keadaan sakit klien dari hasil inspeksi umum, misalkan klien terbaring lemah di
tempat tidur dengan terpasang infuse D5%, pernafasan dyspnoe. Klien dapat makan sendiri, dan tidak dapat ke kamar
mandi.
C. PEMERIKSAAN INTEGUMENT, RAMBUT DAN KUKU
1. Integument
a.
Inspeksi :
- Adakah lesi, warna, jaringan
parut, vaskularisasi.
- Warna Kulit :
Coklat, deposit melanin
Biru,
Hipoxia jaringan perifer
Merah,
peningkatan oxihaemoglobin
Pucat,
Anoxia jaringan kulit
Kuning, peningkatan bilirubin indirek dalam
darah
b. Palpasi :
- Suhu kulit,
tekstur halus/ kasar, torgor / kelenturan keriput /tegang, oedema derajat berapa?
·
Derajat 0 :
Kembali spontan
·
Derajat 1 :
Kembali dalam 1 detik
·
Derajat 2 :
Kembali dalam 2 detk
·
Derajat 3 :
Kembali dalam waktu lebih dari 2 detik
2. Identifikasi luka pada kulit
A. Tipe Primer
a. Makula : Perubahan warna kulit, tidak teraba, batas jelas,
bentuk melingkar kurang dari 1 Cm, Patch : bentuk melingkar lebih dari 1 Cm
b. Papula : Menonjol, batas jelas, elevasi kulit padat,
kurang dari 1 Cm, Plaque lebih dari 1 Cm
c. Nodule : Tonjolan padat berbatas jelas, lebih dalam dan
lebih jelas dari pada papula ukuran 1-2 Cm, Tumor lebih dari 2 Cm
d. Vesikula : Penonjolan pada kulit, bentuk bundar, berisi
cairan serosa, diameter kurang dari 1
Cm, Bulla diameter lebih dari 1 Cm
B. Tipe Sekunder
a. Pustula : Vesical / Bulla yang berisi nanah
b. Ulkus : Luka terbuka yang diakibatkan oleh vesikula/bulla
yang pecah
c. Crusta : Cairan tubuh yang mongering ( serum, darah /
nanah )
d.
Exsoriasi
: Pengelupasan epidermis
e.
Scar : Pecahnya jaringan kulit
sehingga terbentuk celah retakan
f. Lichenifikasi : Penebalan kulit karena garukan atau tertekan
terus
C. Kelainan- kelainan pada kulit :
a. Naevus Pigmentosus : Hiperpigmentasi pada kulit
dengan batas jelas
b. (
tahi lalat )
c.
Hiperpigmentasi : Daerah kulit
yang warnanya lebih gelap dari yang lain (
Cloasma Gravidarum )
d. Vitiligo / Hipopigmentasi : Daerah kulit yang kurang
berpigment
e.
Tatto : Hiperpigmentasi buatan
f.
Haemangioma : Bercak kemerahan
pad pembuluh darah, dapat
g.
merupakan tumor jinak atau tahi lalat
h. Angioma / toh : Pembengkakan yang terbentuk oleh
proliferasi
i.
yang berlebihan dari pembuluh
darah
j.
Spider Naevi
: Pelebaran pembuluh darah arteriola dengan bentuk
k.
aliran yang
khasseperto kalajengking dan bila ditekan hlang
l.
Strie :
Garis putih pada kulit yang terjadi akiubat pelebaran kulit,
m.
dapat
ditemui pada ibu hamil
2.
Pemeriksaan Rambut
a. Inspeksi dan Palpasi :
penyebaran, bau, rontok ,warna.
Distribusi, merata atau tidak, adakah
alopesia, daerah penyebaran
Quality, Hirsutisme ( pertumbuhan rambut
melebihi normal ) pada sindrom chasing, polycistik ovari’i, dan akromrgali,
penurunan jumlah dan pertumbuhan rambut seperti pada penderita hipotiroitisme (
alopesia ). Warna, putih sebelum waktunya terjadi pada penderita anemia
perniciosa, merah dan mudah rontok pada malnutrisi.
3.
Pemeriksaan Kuku
a.Inspeksi dan palpasi
Warna ,bentuk, kebersihan
Bagian –bagian kuku :
-
Matrik/ akar
kuku : tempat lempeng kuku tumbuh
-
Lempeng kuku
-
Dasar kuku :
berdekatan dengan lempeng kuku
-
Jaringan
peringeal : terdiri dari ephonicium, perionycium
D. PEMERIKSAAN KEPALA, WAJAH
DAN LEHER
1.
Pemeriksaan Kepala
a. Inspeksi :
bentuk
kepala ( dolicephalus/ lonjong, Brakhiocephalus/ bulat ), kesimetrisan, dan
pergerakan. Adakah hirochepalus/ pembesaran kepala.
Palpasi :
Nyeri
tekan, fontanella cekung / tidak ( pada bayi ).
1.
Pemeriksaan Mata
Inspeksi :
a.
Kelengkapan dan kesimetrisan mata
b.
Adakah ekssoftalmus ( mata
menonjol ), atau Enofthalmus ( mata tenggelam )
c.
Kelopak mata / palpebra : adakah
oedem, ptosis, peradangan, luka, atau benjolan
d.
Bulu mata : rontok atau tidak
e.
Konjunctiva dan sclera, adakah
perubahan warna, kemerahan ,kuning atau pucat.
f.
Warna iris serta reaksi pupil
terhadap cahaya, miosis /mengecil, midriasis/ melebar, pin point / kecil
sekali, nomalnya isokor
/ pupil sama besar.
g.
Kornea, warna merah biasanya
karena peradangan, warna putih atau abu-abu di tepi kornea ( arcus senilis ),
warna biru, hijau pengaruh ras. Amati kedudukan kornea,
Nigtasmus : gerakan ritmis bola mata
Strabismus konvergent : kornea
lebih dekat ke sudut mata medial
Strabismus
devergent : Klien mengeluh melihat doble, karena kelumpuhan otat.
h.
Pemeriksaan Visus
Dengan jarak 5-6 M dengan snellen card
periksa visus OD / OS
5/5 atau 6/6 = normal
1/ 60 = Mampu melihat dengan hitung jari
1/300 = Mampu melihat dengan lambaian
tangan
1/
= Mampu melihat gelap dan terang
0
= Tidak mampu melihat
i.
Pemeriksaan lapang pandang
Haemi anoxia : klien tidak dapat separoh
dari medan penglihatan
Haemoxia : Klien tidak dapat melihat
seperempat dari lapang penglihatan
j.
Pemeriksaan tekanan bola mata
Dengan mengunakan tonometri atau palpasi
bola mata untuk mengetahui adanya nyeri tekan atau konsistensi bola mata.
k.
Pemeriksaan
Dengan Oftalmoskop
Oftalmoskop adalah alat
dengan sistem cermin optik untuk melihat anatomi interna dari mata. Ada dua
cakram pada oftalmoskop: satu untuk mengatur lubang cahaya (dan filter), dan
satu lagi untuk merubah lensa untuk mengoreksi kesalahan refraktif baik dari
pemeriksa maupun pasien.
Lubang-lubang dan
filter-filter yang paling penting adalah lubang kecil, lubang besar, dan filter bebas-merah. Lubang kecil adalah untuk pupil yang tidak berdilatasi;
lubang besar untuk pupil yang berdilatasi; dan filter bebas-merah menyingkirkan
sinar merah dan dirancang untuk melihat pembuluh darah serta perdarahan. Dengan
filter ini, retina tampak abu-abu, diskus berwarna putih, makula kuning, dan
darah tampak berwarna hitam
1.
Menggunakan oftalmoskop
Oftalmoskop dipegang dengan tangan kanan
di depan mata kanan pemeriksa, untuk memeriksa mata kanan pasien. Pasien diminta untuk melihat
lurus ke depan dan mata terfiksasi pada sasaran yang jauh. Jika pemeriksa
menggunakan kaca mata, maka kaca mata harus dilepas supaya dapat melihat retina
dengan lebih baik. Lampu oftalmoskop dinyalakan, lubang dipindahkan ke lubang
kecil. Pemeriksa harus memulai dengan diopter lensa diatur pada angka
"0" jika ia tidak menggunakan kaca mata. Pemeriksa yang miopia harus
memulai dengan lensa "minus", yang ditunjukkan oleh angka-angka berwarna
merah; pemeriksa yang hiperopia akan memerlukan lensa "plus", yang
ditunjukkan oleh angka-angka berwarna hitam. Jari telunjuk tetap pada cakram
untuk memudahkan mengatur fokus.
Oftalmoskop diletakkan berlawanan dengan dahi
pemeriksa, sedangkan ibu jari kiri pemeriksa mengangkat kelopak mata kanan atas
pasien. Oftalmoskop dan kepala pemeriksa harus berfungsi sebagai satu unit.
Pemeriksa yang melihat melalui oftalmoskop, harus mendekati pasien setinggi
mata sejauh sekitar 15 inci pada sudut 20° lateral dari pusat,
seperti yang terlihat pada gambar 3.15. Cahaya harus menyinari pupil. Pantulan
sinar berwarna merah, refleks merah, dapat terlihat pada pupil. Pemeriksa
harus memperhatikan setiap kekeruhan pada kornea atau lensa.
Dengan bergerak ke arah pasien dengan garis 20° yang
sama, pemeriksa akan mulai melihat pembuluh darah retina. Pemeriksa harus
bergerak lebih dekat ke pasien, membawa lengan yang memegang oftalmoskop berlawanan
dengan dagu pasien. Jika sudah terjadi kontak dengan pasien, maka akan terlihat
papil saraf optikus atau pembuluh darah. Dengan memutar roda diopter . Unit
tenaga optik dari lensa untuk sinar cahaya divergen atau konvergen.
- Pemeriksaan Telinga
a.
Inspeksi dan palpasi
Amati bagian teliga luar: bentuk, ukuran,
warna, lesi, nyeri tekan, adakah peradangan, penumpukan serumen.
Dengan otoskop periksa amati,
warna, bentuk, transparansi, perdarahan, dan perforasi.
Uji kemampuan kepekaan telinga :
-
dengan
bisikan pada jarak 4,5 – 6 M untuk menguji kemampuan pendengaran telinga kiri
dan kanan
-
dengan
arloji dengan jarak 30 Cm, bandingkan kemapuan mendengar telinga kanan dan kiri
-
dengan garpu
tala lakukan uji weber: mengetahui keseimbangan
konduksi suara yang didengar klien, normalnya klien mendengar seimbang antara
kanan dan kiri
-
dengan garpu
tala lakukan uji rinne: untuk membandingkan
kemampuan pendengaran antara konduksi tulang dan konduksi udara, normalnya
klien mampu mendengarkan suara garpu tala dari kondusi udara setelah suara dari
kondusi tulang
-
dengan garpu
tala lakukan uji swabach: untuk membandingkan kemampuan
hantaran konduksi udara antara pemeriksa dank lien, dengan syarat pendengaran
pemeriksa normal.
4.Pemeriksaan Hidung
a.
Inspeksi dan palpasi
Amati bentuk tulang hidung dan posis
septum nasi ( adakah pembengkokan atau tudak )
Amati meatus, adakah perdarahan, kotoran, pembengkakan, mukosa
hidung, adakah pembesaran ( polip )
- Pemeriksaan Mulut dan Faring
a.
Inspeksi dan Palpasi
-
Amati bibir, untuk mengetahui
kelainan konginetal ( labioseisis, palatoseisis, atau labiopalatoseisis ),
warna bibir pucat, atau merah ,adakah lesi dan massa.
-
Amati gigi ,gusi, dan lidah,
adakah caries, kotoran, kelengkapan, gigi palsu, gingivitis,warna lidah,
perdarahan dan abses.
-
Amati orofaring atau rongga
mulut, bau mulut, uvula simetris atau tidak
-
Adakah pembesaran tonsil, T : 0,
Sudah dioperasi, T : 1, Ukuran normal, T : 2, Pembesaran tonsil tidak sampai
garis tengah, T : 3, Pembesaran sampai garis tengah, T : 4 , Pembesaran
melewati garis tengah
-
Perhatikan suara klien ada
perubahan atau tidak
-
Perhatikan adakah lendir dan
benda asing atau tidak
- Pemeriksaan Wajah
Inspeksi
: Perhatikan ekspresi wajah klien, Warna dan kondisi wajah klien, struktur
wajah klien, sembab atau tidak, ada kelumpuhan otot-otot fasialis atau tidak.
- Pemeriksaan Leher
Dengan inspeksi dan palpasi amati dan rasakan :
a. Bentuk leher simetris atau tidak, ektomorf / kurus
ditemukan pada orang dengan gizi jelek, atau TBC, sedangkan endomorf ditemukan
pada klen obesitas, adakah peradangan ,jaringan parut, perubahan warna, dan
massa
b. Kelenjar tiroid, ada pembesaran atau tidak dengan
meraba pada suprasternal pada saat klien menelan, normalnya tidak teraba
kecuali pada aorang kurus
c. Vena jugularis, ada pembesaran atau tidak, dengan
cara lakukan pembendungan pada supraclavikula kemudian tekan pada ujung proximal
vena jugularis sambil melepaskan bendungan pada supraclavikula, ukurlah jarak
vertical permukaan atas kolom darah terhadap bidang horizontal, katakanlah
jaraknya a Cm di atas atau di bawah bidang horisontal. Maka nilai tekanan vena
jugularisnya adalah : JVP = 5 – a Cm,(
bila di bawah bidang horizontal ) JVP = 5 – a CmHg ( bila di atas bidang
horizontal), normalnya JVP = 5 – 2 CmHg
Pengukuran langsung tekanan vena melalui
pemasangan CVP dengan memasukan cateter pada vena ,tekanan normal CVP = 5 – 15
CmHg
Palpasi pada leher untuk
mengetahui pembesaran kelenjar limfe, kelenjar tiroid dan posisi trakea
Pembesarn kelenjar limfe leher
( Adenopati limfe )menandakan adanya peradangan pada daerah kepala, orofaring,
infeksi TBC, atau syphilis.
Pembesaran tiroid dapat
terjadi karena defisiensi yodium
Perhatikan posisi trakea, bila
bergeser atau tidak simetris dapat terjadi karena proses desak ruang atau
fibrosis pada paru atau mediastinum
E. PEMERIKSAAN PAYUDARA DAN KETIAK
a.
Inspeksi
Ukuran payudara, bentuk, dan kesimetrisan, dan adakah pembengkakan. Normalnya melingkar dan simetris dengan ukuran
kecil, sedang atau besar.
Kulit payudara, warna, lesi,
vaskularisasi,oedema.
Areola : Adakah perubahan warna, pada wanita
hamil lebih gelap.
Putting : Adakah cairan yang keluar, ulkus,
pembengkakan
Adakah pembesaran pada kelenjar limfe axillar
dan clavikula
b.
Palpasi
Adakah
secret dari putting, adakah nyri tekan, dan kekenyalan.
Adakah
benjolan massa atau tidak
F. PEMERIKSAAN TORAK DAN PARU
Secara
umum ada beberapa garis bayangan yang digunakan dalam pemeriksaan torak yaitu :
1.
Garis midsternalis : garis yang
ditarik dari garis tengah sternal ke bawah
2. Garis midclavikula : garis yang ditarik dari
pertegahan clavikula ke bawah
3. Garis mid axillaries : Garis yang ditarik dari
pertengahan axilla ke bawah
4. Garis mid spinalis : garris yang ditarik dari
pertengahan spinal ke bawah
5.
Garis mid scapula : Garis yang
ditarik dari pertengahan scapula ke
bawah
a.
Inspeksi
Bentuk torak, kesimetrisan, keadaan kulit.
Normal chest : diameter proximodistal lebih
panjang dari anterodistal
Pigeon chest : diameter anteroposterior lebih
panjang dari proximodistal
Funnel chest : diameter anteroposterior lebih
pendek dari proximodistal
Barrel chest : diameter anteroposteriol sama
denga proximodistal
Kyposis : tulang belakang bengkok
ke depan
Scoliosis : Tulang belakang
bengkok ke sanping
Lordosis : tulang belakang
bengkok ke belakang
Amati pernafasan klien : frekuensi ( 16 – 24 X
per-menit ), retraksi intercosta,
retraksi suprasternal, pernafasan cuping hidung.
Macam-macam
pola pernafasan :
1. Eupnea : Irama dan kecepatan pernafasan normal
2.
Takipneu : Peningkatan kecepatan
pernafasan
3. Bradipnea : Lambat tapi merupakan pernafasan normal
4.
Apnea : Tidak terdapatnya
pernafasan
5.
Chene Stokes : Pernafasan secara
bertahap lebih cepat dan dalam, dan melambat diseligi pereode apnea
6. Biot’s : Pernafasan cepat dan dalam dengan berhenti
tiba-tiba .
7. Kusmaul : Pernafasan cepat dan dalam tanpa berhenti
Amati ada / tidak cianosis, batuk produktif atau kering.
b.
Palpasi
Pemeriksaan taktil / vocal fremitus ;membandingkan getaran dinding torak
antara kanan dan kiri, dengan cara menepelkan kedua telapak tangan pemeriksa
pada punggung klien dank lien diminta mengucapkan kata tujuh puluh tujuh,
telapak tangan digeser ke bawah dan bandingkan getarannya, normalnya getaran
antara kanan da kiri teraba sama.
c.
Perkusi
Menempelkan jari tengah pemeriksa pada intercosta klien dan mengetuk
dengan jari tangan yang satunya, normalnya suara dinding torak saat diperkusi
adalah sonor. Hipersonor menandakan adanya pemadatan jaringan paru atau
prnimbunan cairan dalam dinding torak ( pnemotorak )
d.
Auskultasi
1.
Suara nafas
Vesikuler : terdengar di
seluruh lapang paru dengan intensitas suara rendah ,lembut dan bersih.
Bronchial : di atas manubrium
sterni, suara tinggi, keras dan bersih Bronkovesikuler : Intercosta 1 dan 2,
dan antara scapula, intensitas sedang dan bersih
Trakeal : di atas trakea pada
leher, imtensitas sangat tinggi ,keras dan bersih
2.
Suara Ucapan
Anjurkan klien mengucapkan tujuh puluh tujuh
berulang-ulang, dengan stetoskop dengarkan pada area torak, normalnya
intensitas suara kakan dan kiri sama
Kelainan yang dapat ditemuka :
Bronkophoni : Suara terdengar lebih keras di
banding sisi lain
Egophoni : Suara bergema ( sengau )
Pectoriloqy : Suara terdengar jauh dan tidak
jelas
3.
Suara tambahan
Rales :
Suara yang terdengar akibat exudat lengket saat inspirasi
Rales halus , terdengar
merintik halus pada akhir inspirasi
Rales kasar , terdengar merintik
sepanjang inspirasi
Rales tidak hilang dengan batuk
Ronchi : Akibat penumpukan exudat pada
bronkus-bronkus besar, terdengar pada
fase inspirasi dan ekspirasi, hilang bila klien batuk
Wheezing : Terdengar ngiik-ngiik saat
inspirasi akibat penyempitan bronkus
Pleural tricion rab : terdengar kasar seperti
gosokan amplas akibat peradangan pleura terdengar sepanjang pernafasan lebih jelas
pada antero lateral bawah dinding torak
G. PEMERIKSAAN JANTUNG
a.
Inspeksi
Amati ictus cordis : denyutan dinding torak akibat pukulan ventrikel kiri
pada dinding torak, normalnya pada ICS V Mid clavikula kiriselebar 1 Cm, sulit
ditemukan pada klien yang gemuk.
b. Palpasi
Adanya pulsasi pada dinding torak, normalnya
pulsasi tidak ada :
ICS II ( area aorta pada sebelah kanan dan
pulmonal pada sebelah kiri )
ICS V Mid Sternalis kiri ( area tricuspidalis atau ventrikel kanan )
ICS V Mid Clavikula kiri ( area Bicuspidalis )
c.
Perkusi
Tujuan perkusi adalah untuk mengetahui ukuran dan bentuk jantung secara
kasar, batas-batas jantung normal adalah :
Batas atas : ICS II Mid sternalis
Batas bawah : ICS V
Batas Kiri : ICS V Mid Clavikula Sinistra
Batas Kanan : ICS IV Mid Sternalis Dextra
d.
Auskultasi
Dengarkan BJ I pada ICS IV
linea sternalis kiri BJ I Tricuspidalis,
dan pada ICS V Mid Clavicula /
Apeks BJ I bicuspidalis terdengar LUB lebih keras akibat penutupan katub mitral
da tricuspidalis.
Dengarkan BJ II pada ICS II
linea sternalis kanan BJ II Aorta, dan ICS II atai III linea sternalis kiri BJ
II aorta , terdengar DUB akibat penutupankatup aorta dan pulmonal.
Dengarkan BJ III ( kalau ada )
terdengar di daerah mitral, pada awal diastolic terdengar LUB-DUB-EE, BJ III terdengar
normal pada anak-anak,dewasa muda dan orang hamil. Bila ada BJ III pada orang
dewasa yang disertai dengan oedema/dipsneu berarti abnormal. BJ III pada klien
decompensasi cordis disebut Gallop Rhythm, yang terjadi akibat getaran karena
derasnya pengisian ventrikel kiri dari atrium kiri dari ruang sempit ke ruang
yang lebih lebar.
Dengarkan adanya suara murmur,
suara tambahan pada fase sistolik, diastolic akibat dari getaran jantung atau
pembuluh darah karena arus turbulensi darah.
Derajat Murmur : 1 : Hampir tidak terdengar
2 : Terdengar lemah
3 : Agak keras
4 : Keras
5 : Sangat keras
6 : Sampai stetoskop di
angkat sedikit suara masih terdengar
H. PEMERIKSAAN ABDOMEN / PERUT
Khusus untuk pemeriksaan abdomen urutannya
dalah inspeksi, auskultasi, palpasi, dan perkusi ,karena palpasi dan perkusi
dapat meningkatkan peristak\ltik usus.
Abdomen terbagi dalam 4 Kuadran dan 9 Regio :
a.
Inspeksi
Bemtuk abdomen : Membusung, atau datar
Massa / Benjolan : pada derah
apa dan bagaimana bentuknya
Kesimetrisan bentuk abdomen
Amati adnya bayangan pembuluh
darah vena, kalau terlihat pada bagian atas abdomen dan mengalir ke bagian yang
lebih atas berarti ada obstruksi vena porta hepatica, kalau tampak pada bagian
bawah abdomen menuju ke atas berarti ada obstruksi pada vena cava inferior,
normalnya bila terlihat pembuluh darah pada abdomen berasal dari bagian tengah
menuju ke atas atau ke bawah, dan tidak terlihat terlalu menonjol.
a.
Gambaran normal
b.
Gambaran Hipertensi portal
c.
Gambaran pbstruksi vena cava
inferior
b.
Auskultasi
Untuk mengetahui peristaltic usus atau bising usus. Catat frekuensinya
dalam satu menit, normalnya 5 – 35 kali per menit, bunyi peristaltic yang
panjang dan keras disebut Borborygmi biasanya terjadi pada klien
gastroenteritis, dan bila sangat lambat (meteorismus) pada klien ileus
paralitik.
c.
Palpasi
Menenyakan pada klien bagian
mana yang mengalami nyeri.
Palpasi Hepar :
Atur posisi pasien
telentang dan kaki ditekuk
Perawat berdiri di sebelah
kanan klien, dan meletakan tangan di bawah arcus costai 12, pada saat isnpirasi
lakukan palpasi dan diskripsikan :
Ada atau tidak nyeri
tekan, ada atau tidak pembesaran berapa jari dari arcus costae, perabaan keras
atau lunak, permukaan halus atau berbenjol-benjol, tepi hepar tumpul atau
tajam. Normalnya hepar tidak teraba.
Palpasi Lien :
Posis pasien tetap
telentang, buatlah garis bayangan Schuffner ari midclavikula kiri ke arcus
costae- melalui umbilicus – berakhir pada SIAS kemudian garis dari arcus costae
ke SIAS di bagi delapan. Dengan Bimanual lakukan palpasi dan diskrisikan nyeri
tekan terletak pada garis Scuffner ke berapa ? ( menunjukan pembesaran lien )
Palpasi Appendik :
Posisi pasien tetap
telentang, Buatlah garis bayangan untuk menentukan titik Mc. Burney yaitu
dengan cara menarik garis bayangan dari umbilicus ke SIAS dan bagi menjadi 3
bagian. Tekan pada sepertiga luar titik Mc Burney : Bila ada nyeri tekan ,nyeri
lepas dan nyeri menjalar kontralateral berarti ada peradangan pada appendik.
Palpasi dan Perkusi Untuk
Mengetahui ada Acites atau tidak :
Perkusi dari bagian
lateral ke medial, perubahan suara dari timoani ke dullnes merupakan batas
cairan acites
Shiffing Dullnes, dengan
perubahan posisi miring kanan / miring ke kiri, adanya cairan acites akan
mengalir sesuai dengan gravitasi, dengan hasil perkusi sisi lateral lebih
pekak/ dullness
Normalnya hasil perkusi pada
abdomen adalah tympani.
Palpasi Ginjal :
Dengan bimanual tangan
kiri mengangkat ginjal ke anterior pada
area lumbal posterior, tangan kanan diletakan pada bawah arcus costae, kemudian
lakukan palpasi dan diskripsikan adakah nyeri tekan, bentuk dan ukuran.
Normalnya ginjal tidak teraba.
I. PEMERIKSAAN GENETALIA
1.
Genetalia Pria
a.
Inspeksi :
Amati penyebaran dan kebersihan rambut pubis
Kulit penis dan scrotum adakah lesi,
pembengkakan atau benjolan
Lubang uretra adkah penyumbatan, lubang
uretra pada bagian bawah ( Hipospadia ) lubang uretra pada batang penis (
Epispadia )
b.
Palpasi
Penis : adakah nyeri tekan, benjolan, cairan yang keluar
Scrotum dan testis : Adakah beniolan, nyeri
tekan, ukuran penis, testis normalnya teraba elastis, licin dan tidak ada
benjolan.
Kelainan-kelainan yang tampak pada scrotum :
-
Hidrocele :
akumulasi cairan serosa diantara selaput visceral dan parietal pada tunika
vaginalis.
-
Scrotal Hernia : Hernia dalam
scrotum
-
Spermatocele
: Cysta epididimis, terbentuk karena, adanya obstruksi pada tubulus/ saluran sperma.
-
Epididmal
Mass / Nodularyti : Disebabkan adanya neoplasma benaign atau maligna, syphilis
,atau tuberculosis.
-
Epididmitis : Inflamasi atau
infeksi oleh Escherichia coli, Gonorrhoe, atau Mycobacterium tuberculosis.
-
Torsi pada
saluran sperma : Axil rotasi atau vuvulus pada saluran sperma diakibatkan
infarktion pada testis.
-
Tumor testiscular : tumor pada
testis penyebabnya multiple sifatnya biasanya tidak nyeri.
Inspeksi dan palpasi Hernia :
Amati daerah inguinal dan femoral, adakah
pembengkakan. Sebelum palpasi, Anjurkan klien berdiri dengan sebalah kaki,
dengan sisi yang akan diperiksa agak ditekuk.Masukan jari telunjuk ke dalam
kulit scrotum dan dorong ke atas cincin inguina eksternal. Bila cincin membesar suruh klien mengejan atau
batuk, dengan cara ini hernia inguinalis akan teraba.
FORMAT PEMERIKSAAN FISIK
( PSYSICAL ASSASSMENT )
 |
BIODATA PASIEN
1. Nama :
...........................................................................................
2. Umur :
...........................................................................................
3. Jenis
Kelamin :
...........................................................................................
4. No.
Register :
...........................................................................................
5. Alamat :
..........................................................................................
6. Status :
..........................................................................................
5. Kekuarga
terdekat :
..........................................................................................
6. Diaqnosa Medis :
..........................................................................................
- ANAMNESE
A. Keluhan Utama ( Alasan MRS
) :
Saat Masuk Rumah Sakit :
........................................................
Saat Pengkajian :
.........................................................
B.
Riwayat Penyakit Sekarang :
Kronologis dari penyakit yang diderita saan ini mulai awal hingga
di bawa ke RS secara lengkap meliputi(
PQRST ) :
a.
P = Provoking atau Paliatif :
……………………………………
b. Q = Quality : ……………………….........................................
c. R = Regio : …………………………....................................
d. S = Severity : ……………………………………………….
e. T = Time : ………………………………………………..
C. Riwayat Penyakit Yang Lalu :
………………………………………………………………………
D.
Riwayat Kesehatan Keluarga :
................................................................................................................
- POLA PEMELIHARAAN KESEHATAN
a. Pola
Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi :
No
|
Pemenuhan
Makan/Minum
|
Di
Rumah
|
Di
Rumah Sakit
|
1
|
Jumlah / Waktu
|
Pagi : ……………
Siang : ………….
Malam : ………..
|
Pagi : ……………….
Siang : ……………..
Malam : …………….
|
2
|
Jenis
|
Nasi : …………..
Lauk : …………..
Sayur : ………….
Minum : ………
|
Nasi
: ..........................
Lauk
: .........................
Sayur
: .......................
Minum/
Infus : .........
|
3
|
Pantangan
|
||
4
|
Kesulitan
Makan / Minum
|
||
5
|
Usaha-usaha
mengatasi masalah
|
b.
Pola Eliminasi
No
|
Pemenuhan
Eliminasi
BAB /BAK
|
Di
Rumah
|
Di
Rumah Sakit
|
1
|
Jumlah / Waktu
|
Pagi : …….
Siang : ……
Malam : …
|
Pagi : ……………..
Siang : …………
Malam : ……….
|
2
|
Warna
|
||
3
|
Bau
|
||
4
|
Konsistensi
|
||
5
|
Masalah Eliminasi
|
||
6
|
Cara Mengatasi
Masalah
|
c.
Pola
istirahat tidur
No
|
Pemenuhan
Istirahat Tidur
|
Di
Rumah
|
Di
Rumah Sakit
|
1
|
Jumlah / Waktu
|
Pagi : ………..
Siang : ………
Malam : ………
|
Pagi : …………..
Siang : ………..
Malam : ……….
|
2
|
Gangguan Tidur
|
||
3
|
Upaya Mengatasi
Gangguan tidur
|
||
4
|
Hal
Yang Memper-mudah Tidur
|
||
5
|
Hal Yang
Memper-mudah bangun
|
d. Pola kebersihan diri / Personal Hygiene :
No
|
Pemenuhan
Personal
Hygiene
|
Di
Rumah
|
Di
Rumah Sakit
|
1
|
Frekuensi Mencuci
Rambut
|
||
2
|
Frekuensi Mandi
|
||
3
|
Frekuensi Gosok Gigi
|
||
4
|
Keadaan Kuku
|
e. Aktivitas Lain
No
|
Aktivitas
Yang Dilakukan
|
Di
Rumah
|
Di
Rumah Sakit
|
f.
RIWAYAT SOSIAL EKONOMI
a.
Latar belakang social, budaya dan
spiritual klien
Kegiatan kemasyarakatan :…………………………………….
Konflik social yang dialami klien :...............................................
Ketaatan klien
dalam menjalankan agamanya :..........................
Teman dekat yang
senantiasa siap membantu :...........................
b.
Ekonomi
Siapa yang membiayai perawatan klien
selama dirawat :
………………………………………
Apakah ada masalah keuangan dan bagaimana
mengatasinya :
…………………………………………………………………
3. PEMERIKSAAN FISIK
J. PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL
a. Tensi : …………… e.
BB : ................................
b. Nadi : ……………
f. TB : ................................
c. RR : ……………G.
Setelah dihitung berdasar rumus Borbowith
d. Suhu :
……………… Pasien termasuk : ( Kurus / Ideal
/ Gemuk )
K. KEADAAN UMUM
…………………………………………………………………………
L. PEMERIKSAAN INTEGUMENT, RAMBUT DAN KUKU
1. Integument
Inspeksi : Adakah lesi ( + / - ), Jaringan parut ( + / - )
Warna
Kulit : ………
Bila ada luka bakar lokasi :
............., dengan luas :
................ %
Palpasi : Tekstur (halus/ kasar
), Turgor / Kelenturan ( baik / jelek ), Struktur ( keriput /tegang ),
Lemak subcutan ( tebal /
tipis ),Nyeri tekan ( + / - ) pada
daerah.........................................
Identifikasi luka / lesi pada
kulit
1. Tipe Primer
Makula ( + / - ),
Papula ( + / - ) Nodule ( + / - ) Vesikula ( + / - )
2. Tipe Sekunder
Pustula ( + / - ), Ulkus ( + / - ), Crusta (
+ / - ), Exsoriasi
( + / - ), Sear (+/-), Lichenifikasi ( + / -
)
Kelainan- kelainan pada
kulit :
Naevus Pigmentosus ( + / - ), Hiperpigmentasi
( + / - ),
Vitiligo/Hipopigmentasi ( + / - ), Tatto ( + /
- ),
Haemangioma ( + / - ), Angioma/toh ( + / - ),
Spider
Naevi ( + / - ), Strie ( + / - )
2. Pemeriksaan Rambut
a.
Ispeksi dan Palpasi :
Penyebaran (merata /
tidak), Bau …. rontok ( + / - ),
warna .............Alopesia ( + / - ), Hirsutisme ( + / - ),
alopesia ( + / - )
3. Pemeriksaan Kuku
a.
Inspeksi dan palpasi, warna ……….
, bentuk…………..
kebersihan …………
4. Keluhan yang dirasakan oleh
klien yang berhubungan dengan
Px. Kulit :
.............................................................................................
M.
PEMERIKSAAN
KEPALA, WAJAH DAN LEHER
1.
Pemeriksaan
Kepala
Inspeksi : bentuk kepala ( dolicephalus/ lonjong,
Brakhiocephalus/ bulat ), kesimetrisan ( + / - ). Hidrochepalu( + / - ), Luka ( + / - ), darah ( +/-), Trepanasi ( + / - ).
Palpasi :
Nyeri tekan ( + / - ), fontanella / pada bayi (cekung /
tidak)
2.
Pemeriksaan Mata
Inspeksi :
a.
Kelengkapan dan kesimetrisan mata
( + / - )
b.
Ekssoftalmus ( + / - ), Endofthalmus ( + / - )
c.
Kelopak mata / palpebra : oedem ( + / - ), ptosis ( + / - ),
peradangan ( + / - ) luka ( + / - ), benjolan ( + / - )
d.
Bulu mata : rontok atau tidak
e. Konjunctiva dan sclera : perubahan warna ……….
f. Warna iris ......................., reaksi pupil
terhadap cahaya
g. (miosis / midriasis) isokor ( + / - )
Kornea :
warna ..............
Nigtasmus ( + / - )
Strabismus ( + / - )
h.
Pemeriksaan Visus
Dengan Snelen Card : OD
............. OS .........................
Tanpa Snelen Card :
Ketajaman Penglihatan ( Baik /
Kurang
)
i.
Pemeriksaan lapang pandang
Normal / Haemi anoxia / Haemoxia
j.
Pemeriksaan t ekanan bola mata
Dengan tonometri …………, dengan
palpasi taraba …….
3 Pemeriksaan Telinga
k.
Inspeksi dan palpasi
Amati bagian telinga luar: bentuk ……………………..
Ukuran …………………. Warna …………………… lesi (
+ / - ), nyeri tekan ( + / - ), peradangan ( + / -
), penumpukan serumen ( + / - ).
Dengan otoskop periksa membran tympany amati, warna
................, transparansi
............................, perdarahan ( + / - ), perforasi ( + / - ).
Uji kemampuan kepekaan telinga :
-
Tes bisik
........................................
-
Dengan
arloji ..................................
- Uji weber :
seimbang / lateralisasi kanan /
lateralisasi
kiri
Uji rinne : hantaran tulang
lebih keras / lemah /
sama dibanding dengan hantaran udara
-
Uji swabach : memanjang / memendek / sama
4. Pemeriksaan Hidung
a.
Inspeksi dan
palpasi
Amati bentuk tulang hidung dan posis
septum nasi
( adakah pembengkokan Atau tidak )
Amati
meatus : perdarahan ( + / - ), Kotoran ( + / - ),
Pembengkakan ( + / - ),
pembesaran / polip ( + / - )
5. Pemeriksaan Mulut dan Faring
a.
Inspeksi dan Palpasi
Amati
bibir : Kelainan konginetal ( labioseisis,
palatoseisis, atau labiopalatoseisis ), warna bibir
…………………., lesi ( + / - ), Bibir pecah
(+
/ - ), Amati gigi ,gusi, dan lidah : Caries ( + / - ),
Kotoran
( + / - ), Gigi palsu ( + / - ), Gingivitis ( + / - ),
Warna
lidah : ……….Perdarahan ( + / - ) dan abses ( + / - ).
Amati orofaring atau rongga mulut : Bau mulut :
…………………………… uvula
( simetris / tidak ),
Benda asing : ( ada / tidak )
Adakah pembesaran tonsil, T 0 / T 1 / T 2 / T 3 / T 4
Perhatikan suara klien : ( Berubah atau tidak )
6.
Pemeriksaan Wajah
Inspeksi
: Perhatikan ekspresi wajah klien : tegang / rileks, Warna dan kondisi wajah klien : …………………..,
Struktur wajah klien : ………………….Kelumpuhan otot-otot fasialis ( + / - )
7.
Pemeriksaan
Leher
Dengan
inspeksi dan palpasi amati dan rasakan :
a.
Bentuk leher (simetris atau
asimetris), peradangan ( + / - ), jaringan parut ( + / - ), perubahan warna ( +
/ - ), massa ( + / - )
b. Kelenjar
tiroid, pembesaran ( + / - )
c. Vena
jugularis, pembesaran ( + / - )
Palpasi : pembesaran kelenjar
limfe ( + / - ), kelenjar tiroid ( + / - ), posisi trakea (simetris/tidak
simetris)
Keluhan yang
dirasakan klien terkait dengan Px. Kepala, wajah, leher
............................................................................................
N.
PEMERIKSAAN PAYUDARA DAN KETIAK
a.
Inspeksi
Ukuran payudara ………., bentuk
(simetris / asimetris), pembengkakan (+ /- ).
Kulit
payudara : warna ...................,
lesi ( + / - ), Areola : perubahan warna (+ / - )
Putting
: cairan yang keluar ( + / - ), ulkus ( + / - ), pembengkakan ( + / - )
b. Palpasi
Nyri tekan ( + / - ), dan
kekenyalan (keras/kenyal/lunak), benjolan massa ( + / - )
c.
Keluhan lain yang terkait dengan Px. Payudara dan ketiak :
…………………………………………………….
O. PEMERIKSAAN TORAK DAN PARU
e. Inspeksi
Bentuk
torak (Normal chest / Pigeon chest / Funnel chest / Barrel chest), susunan ruas
tulang belakang (Kyposis / Scoliosis / Lordosis), bentuk dada (simetris /
asimetris), keadaan kulit ..........................
Retrasksi
otot bantu pernafasan : Retraksi intercosta ( + / - ), retraksi suprasternal (
+ / - ), Sternomastoid ( + / - ), pernafasan cuping hidung ( + / - ).
Pola
nafas :
(Eupnea /
Takipneu / Bradipnea / Apnea / Chene Stokes / Biot’s / Kusmaul)
Amati :
cianosis ( + / - ), batuk
(produktif / kering / darah ).
f. Palpasi
Pemeriksaan taktil / vocal fremitus : getaran antara kanan dan kiri
teraba (sama / tidak sama). Lebih bergetar sisi ............................
g. Perkusi
Area paru
: ( sonor / Hipersonor / dullnes )
h. Auskultasi
1.
Suara nafas
Area
Vesikuler : ( bersih / halus / kasar ) ,
Area Bronchial : ( bersih / halus /
kasar
) Area Bronkovesikuler ( bersih / halus / kasar
)
2.
Suara Ucapan
Terdengar
: Bronkophoni ( + / - ), Egophoni ( + / - ), Pectoriloqy ( + / - )
3.
Suara tambahan
Terdengar
: Rales ( + / - ), Ronchi ( + / - ),
Wheezing ( + / - ),
Pleural fricion rub ( + /
- )
4. Keluhan lain yang dirasakan
terkait Px. Torak dan Paru :
...............................................................................................
P. PEMERIKSAAN JANTUNG
a.
Inspeksi
Ictus cordis ( + / - ), pelebaran ........cm
b.
Palpasi
Pulsasi pada dinding torak teraba : ( Lemah / Kuat / Tidak teraba )
c. Perkusi
Batas-batas
jantung normal adalah :
Batas
atas : ………………….. ( N = ICS II )
Batas bawah : …....................... ( N =
ICS V)
Batas
Kiri : …………………... ( N = ICS V Mid Clavikula
Sinistra)
Batas Kanan :
……………….. ( N = ICS IV Mid Sternalis
Dextra)
d. Auskultasi
BJ I
terdengar (tunggal / ganda, ( keras / lemah ), ( reguler / irreguler )
BJ II
terdengar (tunggal / ganda ), (keras / lemah), ( reguler / irreguler )
Bunyi
jantung tambahan : BJ III ( + / - ),
Gallop Rhythm (+ / -), Murmur (+ / - )
e. Keluhan lain terkait dengan jantung :
....................................................................................................
Q. PEMERIKSAAN ABDOMEN
d. Inspeksi
Bentuk
abdomen : ( cembung / cekung / datar )
Massa/Benjolan
( + / - ), Kesimetrisan ( + / - ),
Bayangan
pembuluh darah vena (+ /-)
b. Auskultasi
Frekuensi peristaltic usus ...........
x/menit ( N = 5 – 35 x/menit, Borborygmi ( + / - )
c. Palpasi
Palpasi Hepar :
Ddiskripsikan :
Nyeri tekan ( + / - ), pembesaran ( + / - ),
perabaan (keras / lunak), permukaan (halus / berbenjol-benjol), tepi hepar
(tumpul / tajam) . ( N = hepar tidak teraba).
Palpasi Lien :
Gambarkan garis bayangan Schuffner dan pembesarannya.......
Dengan Bimanual lakukan palpasi dan diskrisikan
nyeri tekan terletak pada garis
Scuffner ke berapa ? .............( menunjukan pembesaran lien )
Palpasi
Appendik :
Buatlah
garis bayangan untuk menentukan titik Mc. Burney . nyeri tekan ( + / - ), nyeri
lepas ( + / - ), nyeri menjalar kontralateral ( + / - ).
Palpasi
dan Perkusi Untuk Mengetahui ada Acites atau tidak :
Shiffing
Dullnes ( + / - ) Undulasi ( + / - )
Normalnya hasil perkusi pada abdomen adalah tympani.
Palpasi
Ginjal :
Bimanual
diskripsikan : nyeri tekan( + / - ), pembesaran ( + / - ).
(N
= ginjal tidak teraba).
Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Px. Abdomen :
..........................................................................................................
R. PEMERIKSAAN GENETALIA
1. Genetalia Pria
Inspeksi :
Rambut
pubis (bersih / tidak bersih ), lesi ( + / - ), benjolan ( + / - )
Lubang
uretra : penyumbatan ( + / - ), Hipospadia ( + / - ), Epispadia ( + / - )
Palpasi
Penis :
nyeri tekan ( + / - ), benjolan ( + / - ), cairan
...............................
Scrotum dan testis : beniolan ( + / - ), nyeri tekan ( + / - ),
Kelainan-kelainan yang tampak pada scrotum :
Hidrochele ( + / - ), Scrotal Hernia ( + / - ),
Spermatochele ( + / - ) Epididimal Mass/Nodularyti ( + / - ) Epididimitis ( + /
- ), Torsi pada saluran sperma ( + / - ), Tumor testiscular ( + / - )
Inspeksi dan palpasi Hernia :
Inguinal hernia ( + / - ), femoral
hernia ( + / - ), pembengkakan ( + / - )
2.
Pada
Wanita
Inspeksi
Kebersihan
rambut pubis (bersih / kotor), lesi ( + / - ),eritema ( + / - ), keputihan ( +
/ - ), peradangan ( + / - ).Lubang uretra : stenosis /sumbatan ( + / - )
S.
PEMERIKSAAN
ANUS
a. Inspeksi
Atresia ani ( + / - ), tumor ( + / - ), haemorroid ( + / - ), perdarahan
( + / - )
Perineum
: jahitan ( + / - ),
benjolan ( + / - )
b. Palpasi
Nyeri
tekan pada daerah anus ( + / - ) pemeriksaan Rectal Toucher ……………
Keluhan lain yang dirasakan terkait
dengan Px. Anus :
...........................................................................................................
T.
PEMERIKSAAN MUSKULOSKELETAL ( EKSTREMITAS )
a.
Inspeksi
Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris / asimetris), deformitas (+ / -),
fraktur (+ /-) lokasi fraktur ………………….., jenis fraktur ……………………
kebersihan luka…………………….., terpasang Gib ( + / - ), Traksi ( + / - )
 |
b. Palpasi
Oedem :
Lingkar
lengan : ………………………………….
 |
Lakukan
uji kekuatan otat :
U.
PEMERIKSAAN
NEUROLOGIS
a. Menguji tingkat kesadaran dengan GCS ( Glasgow
Coma Scale )
1.
Menilai respon membuka mata …………..
2.
Menilai respon Verbal ………….
3.
Menilai respon motorik …………..
Setelah dilakukan
scoring maka dapat diambil kesimpulan :
(Compos Mentis / Apatis / Somnolen / Delirium
/ Sporo coma / Coma)
b. Memeriksa tanda-tanda rangsangan otak
Penigkatan suhu tubuh ( + / -),
nyeri kepala ( + / -), kaku kuduk ( + / -), mual –muntah ( + / -) kejang ( + /
-) penurunan tingkat kesadaran ( + / -)
c.
Memeriksa
nervus cranialis
Nervus I
, Olfaktorius (pembau ) ………..
Nervus
II, Opticus ( penglihatan )...............
Nervus
III, Ocumulatorius .....................
Nervus
IV, Throclearis ………………
Nervus V,
Thrigeminus : - Cabang optalmicus : ...................
- Cabang maxilaris : .............................
- Cabang Mandibularis : ..........................
Nervus
VI, Abdusen …………………..
Nervus
VII, Facialis .............................
Nervus
VIII, Auditorius ..........................
Nervus
IX, Glosopharingeal .................................
Nervus
X, Vagus …………………..
Nervus
XI, Accessorius .................................
Nervus
XII, Hypoglosal ..................................
d. Memeriksa fungsi motorik
Ukuran otot (simetris / asimetris), atropi ( + / -) gerakan-gerakan yang
tidak disadari oleh klien ( + / -)
e. Memeriksa fungsi sensorik
Kepekaan
saraf perifer : benda tumpul ……………….., benda tajam ………………. Menguji sensai panas / dingin ……………….kapas
halus ……….. minyak wangi ……………………..
f. Memeriksa reflek kedalaman tendon
1.
Reflek fisiologis
a.
Reflek bisep ( + / -)
b.
Reflek trisep ( + / -)
c.
Reflek brachiradialis ( + / -)
d. Reflek patella ( + / -)
e. Reflek achiles ( + / -)
2. Reflek Pathologis
Bila
dijumpai adanya kelumpuhan ekstremitas pada kasus-kasus tertentu.
a. Reflek babinski ( + / -)
b. Reflek chaddok ( + / -)
c. Reflek schaeffer ( + / -)
d. Reflek oppenheim ( + / -)
i.
Reflek Gordon ( + / -)
f. Reflek bing ( + / -)
g. Reflek gonda ( + / -)
Keluhan lain
yang terkait dengan Px. Neurologis :
.................................................................................................
V.
RIWAYAT PSIKOLOGIS
a. Status Nyeri :
1. Menurut Skala Intensitas Numerik
●
● ● ● ● ● ● ● ● ●
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
2. Menurut Agency for Health Care Policy and
Research
No
|
Intensitas
Nyeri
|
Diskripsi
|
1
|
□ Tidak Nyeri
|
Pasien mengatakan
tidak
merasa nyeri
|
2
|
□ Nyeri ringan
|
Pasien mengatakan
sedikit nyeri atau ringan.
Pasien nampak
gelisah
|
3
|
□ Nyeri sedang
|
Pasien mengatakan
nyeri masih bisa ditahan atau sedang
Pasien nampak
gelisah
Pasien mampu sedikit
berparsitipasi dalam perawatan
|
4
|
□ Nyeri berat
|
Pasien mangatakan
nyeri tidak dapat ditahan atau berat.
Pasien sangat
gelisah
Fungsi mobilitas dan
perilaku pasien berubah
|
5
|
□ Nyeri sangat berat
|
Pasien
mengatan nyeri tidak tertahankan atau sangat berat
Perubahan
ADL yang mencolok
(
Ketergantungan ), putus asa.
|
c. Status Emosi
Bagaimana
ekspresi hati dan perasaan klien : …………………………………….., Tingkah laku yang menonjol
:…………………………………………………………. Suasana yang membahagiakan klien : ………………………………………………
Stressing yang membuat perasaan klien tidak nyaman :
……………………………..................................................................
d. Gaya Komunikasi
Apakah
klien tampak hati-hati dalam berbicara ( ya / tdk ), apakah pola komunikasinya
( spontan / lambat ), apakah klien menolak untuk diajak komunikasi ( ya / tdk
), Apakah komunikasi klien jelas ( ya /
tdk ), apakah klien menggunakan bahasa isyarat ya / tdk ).
e. Pola Interaksi
Kepada
siapa klien berspon :………………………………………
Siapa orang yang dekat dan dipercaya klien : …………………
Bagaimanakah
klien dalam berinteraksi ( aktif / pasif ), Apakah tipe kepribadian klien (
terbuka / tertutup ).
f. Pola Pertahanan
Bagaimana
mekanisme kopping klien dalam mengatasimasalahnya : …………………………………
g. Dampak di Rawat di Rumah Sakit
Apakah ada perubahan secara fisik dan psikologis
selama klien di rawat di RS :
.......................................................
L.
PEMERIKSAAN STATUS MENTAL DAN SPIRITUAL
1. Kondisi emosi / perasaan klien
- Apa suasana hati yang menonjol pada klien
( sedih / gembira )
- Apakah emosinya sesuai dengan ekspresi
wajahnya ( ya / tdk )
2. Kebutuhan Spiritual Klien :
- Kebutuhan untuk
beribadah ( terpenuhi / tidak terpenuhi )
- Masalah- masalah
dalam pemenuhan kebutuhan spiritual :
..............................................................................................
- Upaya untuk
mengatasi masalah pemenuhan kebutuhan spiritual :
............................................................................................
3. Tingkat Kecemasan Klien :
No
|
Komponen Yang dikaji
|
Cemas
Ringan
|
Cemas
Sedang
|
Cemas
Berat
|
Panik
|
1
|
Orintasi
terhadap
Orang,
tempat,waktu
|
□ Baik
|
□ Menurun
|
□ Salah
|
□ Tdk
ada reaksi
|
2
|
Lapang
persepsi
|
□ Baik
|
□ Menurun
|
□ Menyempit
|
□ Kacau
|
3
|
Kemampuan
menyelesaikan masalah
|
□ Mampu
|
□ Mampu dengan bantuan
|
□Tidak mampu
|
□Tdk
ada tanggapan
|
4
|
Proses
Berfikir
|
□ Mampu berkonsentrasi dan mengingat dengan baik
|
□ Kurang mampu mengingat dan berkonsentrasi
|
□Tidak mampu mengingat dan berkonsentrasi
|
□Alur fikiran kacau
|
5
|
Motivasi
|
□ Baik
|
□ Menurun
|
□ Kurang
|
□ Putus asa
|
4. Konsep diri klien:
b. Identitas diri
:............................................................................
c. Ideal diri
:
............................................................................
d. Gambaran diri :
........................................................................
e. Harga diri
:......................................................................
f. Peran
:
..............................................................................
J. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
A. DARAH LENGKAP :
Leukosit : .............................. ( N : 3.500 – 10.000 / µL )
Eritrosit : .............................. ( N :
1.2 juta – 1.5 juta µL )
Trombosit :
.............................. ( N : 150.000 – 350.000 / µL )
Haemoglobin : ............................... ( N : 11.0 – 16.3 gr/dl )
Haematokrit :
............................... ( N :
35.0 – 50 gr / dl )
B. KIMIA DARAH :
Ureum : ............................. ( N : 10 – 50 mg / dl )
Creatinin :
............................. ( N : 07
– 1.5 mg / dl )
SGOT :
............................. ( N : 2
– 17 )
SGPT : ............................. ( N : 3 – 19 )
BUN :
............................. ( N : 20
– 40 / 10 – 20 mg / dl )
Bilirubin : ............................. ( N : 1,0 mg / dl )
Total Protein : ............................. ( N : 6.7 –
8.7 mg /dl )
C. ANALISA
ELEKTROLIT :
Natrium : ............................. ( N : 136 – 145 mmol / l )
Kalium : ............................. ( N ; 3,5 – 5,0 mmol / l )
Clorida : ............................. ( N : 98 – 106 mmol / l )
Calsium : ............................. ( N : 7.6 – 11.0 mg / dl )
Phospor : ............................. ( N : 2.5 –
7.07 mg / dl )
K. PEMERIKSAAN PENUNJANG :
A.
Jika ada jelaskan gambaran hasil foto Rongent, USG, EEG, EKG, CT-Scan, MRI,
Endoscopy dll.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar